Este ex voto tiene el perfil recortado para dar la impresión de un pergamino en tercera dimensión. La imagen tiene el retrato de la Virgen con un corazón llameante sobre el pecho, con cuatro espadas clavadas. Junto a ella el retrato bastante realista de un hombre que lleva una vela en la mano. Al fondo, completa la escena, el marco de una puerta o ventana enrejada y el texto que explica el motivo de este ex voto.
